Medical Necessity Guidelines

As your laboratory provider, HealthLink Laboratories is mandated to keep our clients informed and educated on the compliance guidelines governing testing requirements for Medicare and Medicaid patients. HCFA, the government agency that oversees Medicare and some Medicaid funding, maintains that physicians should only order tests that are medically necessary. The medical necessity requirement stems from 
42 U.S.C. Sect.1395y(a)(1)(A) which prohibits Medicare and Medicaid from reimbursing for items or services which are not “reasonable and necessary” for the diagnosis or treatment of illness or injury or to improve the functioning of a malformed body member. In order to seek reimbursement for services, a provider must provide medical documentation or ICD­9­CM codes to assure that payment is made for items or services determined to be “reasonable and necessary.”

In order to assist and educate our clients in providing the correct information, HealthLink Laboratories provides tools to clarify the Medical Necessity regulations:

Local Medicare Review Manual:
A manual is provided to all HealthLink clients to define the Local Medical Review Policies and define the procedure and the appropriate ICD­9 codes that will be covered. The tests listed in the manual are referred to as “Limited Coverage Tests.”

                                                                 Click here to view/print the current LMRPs (now called LCDs) 

Laboratory Order Form (Requisition):
Limited coverage tests as defined by the Local Medicare Review Policy are highlighted on the laboratory order form as a reminder that physicians must refer to the manual to ensure that the medical reason or ICD­9 code falls within the acceptable guidelines for that test.

Client Education Inservices:
Inservices with the physicians and their staff members to introduce or update information regarding medical necessity guidelines.

HealthLink Web:
In instances of high volumes of referrals from physician offices or clinics, HealthLink Laboratories offers a computerized laboratory ordering system called HealthLink Web. HealthLink has updated medical necessity logic to check all tests against current Medicare or Medicaid guidelines. The system will alert the user to any situations where the ICD­9 code does not meet Local Review criteria.

HealthLink Laboratories will send client information updates as needed for changes in the medical necessity review process. We encourage our clients to contact us for any questions by calling our customer service department or contacting the Laboratory Outreach Coordinator directly at the numbers provided on the first page of this manual.